小伙伴們，2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間是：2022年6月13日-26日。實(shí)踐技能第一站病例分析是考試難點(diǎn)之一，為了幫助廣大醫(yī)考生學(xué)習(xí)，幫考網(wǎng)和大家一起分享歷年病例分析的模擬試題，預(yù)祝大家都能取得優(yōu)異成績(jī)!

女性，76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時(shí)。

患者1小時(shí)前乘公交車起身下車時(shí)，因車輛急剎車致右前胸劇烈撞在座位硬質(zhì)靠背上，隨即出現(xiàn)胸痛、氣促、心悸，急診抬送入院。既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。無手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。

查體：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，煩躁，大汗，極度呼吸困難，無三凹征，瞼結(jié)膜蒼白，頸靜脈怒張，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)明顯減弱，無反常呼吸，右胸壁腋前線第5、6肋有骨擦音，局部壓痛明顯，可見大片瘀斑，胸部和上腹部可觸及握雪感，右側(cè)上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實(shí)音，與肝臟叩診區(qū)域分界不清。聽診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢活動(dòng)正常，Babinski征陰性。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

1.初步診斷(4分)

(1)右側(cè)多根(或5、6肋)肋骨骨折(僅答“肋骨骨折”得0.5分)。(1.5分)

(2)右側(cè)張力性氣胸。(1分)

(3)右側(cè)血胸(答“右側(cè)胸腔積液”也得0.5分)。(0.5分)

(4)休克(失血性/創(chuàng)傷性/張力性氣胸所致)(僅答“休克”也得1分)。(1分)

2.診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(5分)

(1)右側(cè)多根肋骨骨折

①右側(cè)胸壁多根肋骨骨擦音。(0.5分)

②局部壓痛明顯。(0.5分)

(2)右側(cè)張力性氣胸

①嚴(yán)重呼吸困難，大汗。(0.5分)

②右側(cè)張力性氣胸體征：右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)明顯減弱，廣泛皮下氣腫，右側(cè)上胸部叩診鼓音，右肺呼吸音消失。(0.5分)

③頸靜脈怒張。(0.5分)

(3)右側(cè)血胸

①有胸部外傷史。(0.5分)

②查體右側(cè)胸腔積液體征：右側(cè)下胸部叩診實(shí)音，右肺呼吸音消失。(0.5分)

(4)休克

①有外傷史，煩躁，大汗。(0.5分)

②血壓下降低于90/60mmHg，心率增快，眼瞼膜蒼白。(1分)

3.鑒別診斷(4分)

①心臟壓塞。(1分)

②閉合性氣胸。(1分)

③多根多處肋骨骨折伴反常呼吸(連枷胸)。(1分)

④支氣管斷裂。(1分)

4.進(jìn)一步檢查(4分)

①診斷性胸腔穿刺。(1分)

②超聲心動(dòng)圖。(1分)

③血常規(guī)、血生化。(1分)

④病情允許時(shí)，行床旁胸片或胸部超聲或胸部CT檢查(答出其中任何一種均可得1分)。(1分)

5.治療原則(5分)

①抗休克治療。(1分)

②立即行胸腔穿刺減壓或/和胸腔閉式引流(未答出“立即”兩字得0.5分)。(1分)

③固定胸壁、鎮(zhèn)痛。(1分)

④保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽排痰，預(yù)防并發(fā)癥。(1分)

⑤使用抗生素預(yù)防感染。(0.5分)

⑥必要時(shí)開胸探查。(0.5分)

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